医病平台/快速医疗中的慢与效率

释放双眼,带上耳机,听听看~!

带着这样疑惑的我,恰巧在备课时读到加州大学旧金山分校医学史博士的美国旧金山深池医院资深内科医师史薇特(Victoria Sweet)两本书:《慢疗》和《我的慢疗之路》。透过这位古根汉奖得主充满智慧与洞见的观察与叩问,我的疑惑得到一部分的回答:病史询问与身体诊察「曾是」医疗诊断的重要技艺,然而在诊间为何越来越少有机会执行,这涉及到过去数十年医疗照护组织的改变与(史薇特医师较少提到的)医疗科技的发展。接下来,我会简单介绍这两本书与身体诊察与病史询问的片段,然後提出一些问题,期待抛砖引玉延伸身体诊察的相关讨论。

史薇特医师一九六零年代在史丹佛大学读数学和古典文学,也受到当时美国西岸各种政治与文化运动的影响。之後,她进入加州大学医学院习医,在不同类型的医院与诊所实习与执业,见证了美国医疗体系从八零年代开始逐步采用泰勒式管理的变迁。医疗组织的变化必定影响医学与医者的实作方式,恰好有史薇特医师这两本书,以诸多医师与病人的互动与照护故事,见证了身体诊察、聆听病人故事、细读病历等这些慢功夫如何成为有效医疗的基石。

史薇特医师的身体诊察课程老师,强调诊察病人身体的重要性,例如慢性肺病病人的杵状指,或是藉由辨识拍打背部不同部位的声音以判断胸腔积液的位置。这门课最後一天的作业是让医学生根据《德高文临床诊断检查》(DeGowin Bedside Diagnostic Examination),将病人从头到脚,依照索引卡做了所有的检查,头皮、头骨、五官、喉咙、指甲、手掌、脉搏,甚至肤质和毛发都不错过。这花了她和病人四个小时,但也亲身感受到身体诊察能有的细腻、精确、仔细,这过程不仅需要丰富的科学知识,也是一门技艺(视、听、叩、触诊);每个细节都很重要,才能判断病人的问题、安排进一步的检查或治疗。这样的基本功,是搭配进步诊察科技的基础,也是「慢疗」第一步。

慢疗不可或缺的另一步是仔细阅读病历。史薇特医师在神经科见习阶段,在住院医师的要求下,花了整个下午仔细翻阅一位头痛入院的躁郁症患者的病历。这份病历有五大本电话簿的厚度,她发现之前的住院医师曾怀疑病人可能患有多发性骨髓瘤,导致血钙、忧郁和头痛,要求加做血钙检测及颅骨X光以排除可能性。但检测还没做之前,病人就出院了;病历显示之後负责的医师都只处理病患的躁郁症,忽略先前建议的检查。史薇特医师注意到这点,为哈里斯先生做了测试与X光检查,发现血钙浓度很高,颅骨布满小洞,证实了是多发性骨髓瘤造成头痛等症状,进行後续的治疗。

逐页检视病历看似效率低落,但史薇特医师认为详实的病历其实有如在诊间累积而成的共笔,纪录了不确定情境下,医学集体思维的流程:如何猜测、做出最佳推论,以及万一猜错的因应之道。这些在诊间多花点时间的动作,其实会让接下来的治疗更有效率而不草率,体现了医学的冷静与专业。适切的病史询问也有类似的功能,让医者更能了解病人的情况、想法、生活与环境。

至此,我们了解史薇特医师倡议「慢疗」的慢,不是时间上的慢,也并非排斥快速医疗,而是医者在必要的观察与行动之际,要能保持冷静、不慌不忙、不仓促。如果基本功(也就是行医技艺的工具)够,可以在快中求慢、慢中求快。这些反思都呼应医病平台所强调的,在教育面与组织面鼓励医师详实的病史询问、身体诊察,避免过度依赖高科技检查而忽视医病互动能带来的讯息与连结。慢疗之书娓娓道来医学曾有的紮实之道,不是感性怀旧,而是探问医学的样貌。这是医者与病人都该思考的问题。

另一方面,医学知识与技术与时俱进,如何有助於我们发展21世纪版本的慢疗呢?身体诊察、病史询问与新科技之间,应该是整合与协助的关系。例如大数据、数位化与各式仪器如何能有效协助医事人员进行临床诊断与使用病历资料?实证医学要求与身体诊察技艺之间的协作可以有哪些面貌?慢疗技艺与精神在内科之外的其他专科又能带来哪些洞见与提醒?这些问题有待更多医病平台读者的观察、思考与对话。

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