为什麽VIP病人往往无法善终?柯文哲用5个临床故事告诉你:他们不缺钱,却经常死於…

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VIP病人的过度医疗

什麽样的病人最容易发生过度医疗?答案是VIP病人。

2008年总统大选之後,内政部部长预定人选廖风德先生在登山时,因为心肌梗塞突发而倒下。由於他的身分特殊,是所有人眼中理所当然的VIP,所以虽然他在山上就已病发过世,没有生命迹象,但送到医院时,院方碍於社会压力,不得不替他装上叶克膜。

可是勉强装上叶克膜对他有任何好处吗?没有,这麽做只是表示医院已尽力救治。多拖半天,让所有该来探视的重要人士都来看过以後,医院方面才宣布急救无效。

同样的情况也发生在许多达官贵人身上。有位科技公司的董事长玩飞行伞发生意外,从半空中摔下来,浑身是伤,血流不止,被紧急送往医院抢救。

当时我的学生在那家医院服务,打电话向我求救,他说:「柯P,怎麽办? 他们要求给病人装叶克膜。」 我听完病人的状况, 忍不住生气地说:「装叶克膜之後要使用抗凝血剂,病患已经全身外伤、流血不止, 还给他装叶克膜,是要他流血流到死吗? 这种不符医学常识的要求,你怎麽不拒绝?」

那个学生也很苦恼。「但他是VIP啊!」

我更生气了,「VIP不是装叶克膜的理由。」

话虽如此,最後医师还是无法承受来自各方的压力,勉强给病患装上叶克膜,但病患终究没能撑过去。

过度医疗的对象,一定是位高权重的人吗?其实不然,很多广受社会注目的事件,由於讨论度高,且攸关医院或相关单位给大众的观感,也会制造出所谓的VIP。

2009年,一个广东旅行团来台湾旅游,在台北101大楼周围碰上了工安意外,大楼起重机突然掉下来,砸到两名陆客。伤者当场头骨碎裂,全身严重外伤,血流不止,被送往医院急救。

就伤势来看,这两条生命已经无可挽救了,但为了要给社会大众和媒体一个交代,医院只能硬着头皮给伤者装上叶克膜,勉强维持几个小时,再宣告不治。

2011年,国防部204兵工厂的爆炸意外,八位伤者中有四个人装上了叶克膜抢救。

我看了新闻报导後研判,这些伤者很难存活,因为烧伤面积过大,甚至高达百分之九十。如此大范围的烧伤面积,病人死亡率非常高,而且一定会感染,因感染引起败血症的病患,使用叶克膜之後,感染的状况根本无法控制,所以装了叶克膜也於事无补。但医院承受着军方的压力,必须极力抢救、给家属一个交代,所以只能为病人安装叶克膜。最终也没能挽回他们的性命。

类似的事情太多太多。我还记得,2013年9月,有一天晚上我在医院里还没下班,忽然听到院内广播,急召叶克膜小组,说急诊有病患要装叶克膜。我过去查看情况时,发现我的学生正在替「死者」安装叶克膜。

我一肚子火,追问原因,才知道是国防部地下室发生爆炸,伤者都送到台大医院。医师迫於压力,明知是无效医疗、救不回来的状况,也得勉强救治。没用上叶克膜,好像就不算是尽力救治。

过度医疗的悲歌

看多了VIP病人, 我心里经常充满感慨。很多人一生都为了追求名利而努力, 然而死到临头的时候,「名」 和「利」 都救不了你的命。其实到了生命的尽头,有时「名」和「利」还会害你无法善终。

曾经有位60多岁的女性病患,她是一个企业大老板,因为急性心肌梗塞住院,心导管检查之後紧急做了冠状动脉绕道手术。可能是术前血管阻塞太久了,虽然血管成功接通,但是手术後她的心脏仍然功能不佳。主治医师请我去开刀房看看情况,他说这位病人是VIP,非常重要,绝不能死在手术台上。我评估後认为病情一时间无法好转,只能建议说:「那就让她装上叶克膜,先送到加护病房治疗,看看心脏功能会不会恢复。」

装上叶克膜後,在加护病房治疗了一段时间,心脏功能仍然不好,而且因为病患本身凝血功能不佳,做了开心手术之後,伤口不断流血,所以我们只能一直输血补充。

又过了一个星期,她的心脏功能仍然没有恢复,无法脱离叶克膜。

我告诉病患的儿子:「你母亲这个样子,恐怕只能等心脏移植了。但是我担心她在等待的过程中还是会不断出血。我建议给她安装心室辅助器,减少抗凝血剂的需求,流血的问题会比较好处理。」根据当时的医疗费用规定,装一个心室辅助器就要一百八十万,有的病人左心室、右心室都衰竭,需要用到两个辅助器,那就是三百六十万,再加上手术与其他费用,至少要准备五百万会比较妥当。而因为女病患本身非常富裕,病患家属更是不在意这些医疗费用,所以很快就装好了心室辅助器。

治疗至此,她的病情依旧起起伏伏、状况不断, 而且因为照护棘手,她一直住在加护病房里。

等了两个多星期後,好不容易她得到了换心的机会。

这原本应该是一件值得庆幸的事,然而事与愿违,换心後她的状况更糟,新移植的心脏居然不跳!心脏不跳,有很多可能的原因,其中之一是因为她装过叶克膜,後来又装了心室辅助器,一直在开刀、输血、打抗生素……种种的治疗加上身体不断接触外来的东西(叶克膜、心室辅助器、输血等等),免疫系统产生复杂冲突,这些都是器官排斥的加重因素。无论如何,心脏不跳是事实。在开刀房里,我们发现移植的心脏无法跳动,又赶紧帮她装回叶克膜,再送回加护病房。

又过了几天,病患的儿子向我们表示,想要再等待第二次换心的机会,希望医院方面能够再帮他母亲安装心室辅助器。

我们劝他,「开了那麽多次刀,如果现在还要再装心室辅助器,恐怕你母亲的身体会吃不消。」

但家属非常坚持,有很强的主观意识,又不在乎花钱,所以我们又给病人装上心室辅助器。

可是想想看,一个上了年纪的病人,罹患心肌梗塞,心导管、冠状动脉绕道手术皆无效,反覆开刀,装过两次叶克膜,又装了两次心室辅助器,还做过心脏移植……每一次手术,都得把她的胸腔打开,原本已经难以癒合的伤口一直血流不止,输血从来没有停过,最後病人死於泛发性血管内血液凝固症。

我每次想到这件事,都感慨说VIP病人的死法经常和一般人不同,他们不缺钱,但经常死於「过度」——家属的过度关心,以及医生的过度治疗。

医师所爱之人,也是医疗VIP

还有一种容易被过度医疗的VIP,或许无权无势,但因为是医师的亲友,所以医师也会忍不住给予太多的关照。

我有一个学生,从当实习医生时就跟我很好。他和女朋友是班对,毕业後分别在不同医院当住院医师。有一天,他女友去做大肠镜检查,麻醉到一半,忽然就心跳停止了,当场马上做CPR,先送马偕医院急救,再转送到台大医院。

病人送来之後我过去查看情况,我的专业告诉我,这个病人不会活了,她休克时间太长,即使装上叶克膜,终究也是撑不下去,不如就这样放手,让她好好地走吧。

可是情感上,这个女医师是我们「自己人」啊!她年纪轻轻,有大好前程,之前也都健健康康的,怎麽会忽然说不行就不行了。而照顾她的医护人员,不是她的同学,就是她的朋友,大家不可能也不愿意眼睁睁看着她就这麽死去。

於是情况就更难处理了。

我被自己的学生团团包围,他们七嘴八舌讨论,我也进退两难,不知道到底该怎麽做决定。

纯粹医学的决定很清楚也很容易,就是关机停止治疗,让生命好好结束。但人是情感的动物,如果医师与病人之间有关系,理智往往无法帮助你下决定。

我忍不住自言自语:「我现在到底应该用哪种身分做决定?」

当时叶克膜小组里有人建议我说:「柯P,你就用老师的身分来做决定吧。」

殊不知,就是因为老师的身分,我才难以下决心!

这个女孩子最终还是没有活下来, 每当我回想起这件事,不禁感叹:「这样勉强安装叶克膜,到底是在治疗谁呢?是治疗病人?治疗家属?还是治疗医生自己呢?」

就我自己的经验来说,面对加护病房里的生离死别时,其实病人比较好处理,因为此时他们通常已经陷入昏迷,不太能够表达意见。而家属们陪伴病人一路走来,对病况的演变,往往心里早已有数,而且家属会怎麽想,很大程度取决於医师怎麽说。到头来,其实心里最放不下、最不能接受病患死亡的人,往往是医师。

医师在病人身上付出许多心力,以至於把病人的生死看成个人职业的成败,理智和情绪纠结在一起,因此很难做出理性的判断。我看过手术後不顺利的案例,医师在加护病房里不眠不休照顾病人半个月,甚至晚上就睡在病床旁边,到最後病人病危时,不肯放手的是医师,反而是家属被医师的执着给吓到,因为医师叫喊着:「我都没有放弃,你们家属怎麽可以放弃!」


书籍介绍

生死之间2︰叶克膜的故事

作者:柯文哲

出版社:商周出版

出版日期:2020/12/26

作者简介

柯文哲:台北市长。曾任台大医院创伤医学部主任、台大医学院教授。台大医院史上首位专责重症加护的医师,引进叶克膜急救方式,建立器官捐赠移植登录系统。以「白色力量」为号召,打破蓝绿对立,改变选举文化;以急重症外科医生的务实、效率、精准、诚实、尊重专业、要求细节为原则,打造SOP,翻转政治,管理与擘划市政。2019年成立台湾民众党。

相关着作:《生死之间︰柯文哲从医疗现场到政治战场的修练》

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