会呼吸的痛! 随着年纪增长,「肋骨骨折」每多断一根死亡率增加

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肋骨骨折造成的问题有哪些?

肋骨骨折除了呼吸疼痛以外,有时也会合并着肺部挫伤、气血胸,更严重的外伤病人也可能合并有腹部实质器官的受伤(肝脏、脾脏撕裂伤等)。肺部挫伤轻微的话,一般在72小时内会改善,但严重的肺部挫伤会引发急性呼吸窘迫症,甚至到急性呼吸衰竭,这种状况则需要呼吸内管插管接受呼吸器辅助,最严重的状况考虑叶克膜支撑。这类病人一定要到大医院由外伤团队评估处理方能保障安全。

由於肋骨骨折下缘有肋间神经及血管,肋间神经是胸壁感觉神经来源之一,不管肋骨断裂的位置以外,疼痛的位置会沿着神经的走向表现。因此呼吸时疼痛加剧,有两个原因:一、因为肋骨骨折导致胸壁不稳定,骨折断面磨擦造成,二、骨折後肋间神经刺激导致的疼痛。每个人对疼痛的反应是不一样的,疼痛会影响到呼吸的深度、咳嗽、翻身活动睡觉等,如果太痛了反而不敢深呼吸,肺扩张因此而受限,严重的话会造成肺塌陷,差的状况是肺炎及呼吸衰竭,所以肋骨骨折後疼痛的控制是很重要的。

气血胸是怎麽来的呢?

胸腔里面本身是没有空气的,肋骨断裂常常会有微量的空气在骨折周围,通常这种微量的气胸在X光是看不到的,通常是只有在电脑断层检查之下,才会发现这样的气胸。 明显的气胸是因为胸腔撞击力较大,造成肺撕裂伤、甚至肋骨骨折严重错位插进肺本身造成漏气。明显的气胸通常会在第一时间需要放置胸管引流,但是持续漏气无法改善的情形则需手术探查做修补。最严重的则是气管支气管裂伤及食道裂伤,会有生命危险。

肋骨骨折伴随的血胸多数的原因是胸壁肋间肌肉渗血留到胸腔内,大部分会自行停止,但是也可能因为呼吸起伏的关系,发生延迟性出血。除了胸壁肌肉流血的原因,肋间动脉断裂、肋骨穿刺伤到肺、严重的肺部撕裂伤、肺动脉静脉受伤等因素造成的血胸,如果一开始表现为出血性休克,放了胸管还是持续在流血,则需紧急开刀止血。

肋骨骨折怎麽治疗?

肋骨骨折的治疗,重点是在於避免并发症的发生。所以肋骨骨折治疗的第一个守则是疼痛控制。疼痛药物首选是口服的止痛药,譬如普拿疼即非类固醇消炎药 NSAID (如Diclofenac, ibuprofen 等),急性期需要加强止痛则可使用静脉注射的止痛药及吗啡药品,通常急性期过了,大多数可以靠一般止痛药控制疼痛。但是少数病人对 NSAID药物过敏,也有些病人服用NSAID伴随着胃痛、胃溃疡,玛啡类药物也容易头晕、恶心、全身搔痒及造成药物依赖性的问题,因此除了口服及静脉注射的药品,还有神经阻断的方式。

神经阻断有两种方式进行

◎第一种是胸椎硬脑膜外止痛 Thoracic epidural anesthesia (TEA),基本上是将麻醉药物注射在脊髓的硬脑膜外的空间,止痛效果很好而且可以很精准的控制疼痛的范围,可放入导管的状况下可以接上自控式止痛,但是比较容易有低血压及头痛的并发症。

◎另外一种神经阻断的方式则是胸椎旁神经阻断 thoracic paravertebral nerve block,在胸椎旁的背部肌肉下施打麻药,使肋间神经浸润在药物中达到止痛的效果。 优点是这个方式不需要进到脊髓的空间因而可避免TEA伴随的并发症,止痛效果能维持大约24小时,缺点是没有办法像TEA这麽精准且目前没有可以装入导管上接自控式止痛,但是现在都利用超音波导引下,效果及精准度也上升许多。

对於严重且有合并症的肋骨骨折,早期做肋骨骨折固定手术是目前的医疗趋势;将错位的肋骨尽可能复位及使用纯钛合金的板子及螺丝固定住。

手术适应症包含有下列说明

◎连枷胸

◎至少三根以上肋骨骨折及错位

◎并发呼吸衰竭时困难脱离呼吸器

◎持续气血胸及怀疑肋骨断面夹到肺(lung entrapment)

◎肋骨癒骨折疼痛经过非手术性治疗无法达到改善

◎胸腔轮廓畸形及美观考量

手术通常会配合着胸腔镜及3D影像处理,可以缩短病人的恢复期,更能大幅改病人止痛药使用,改善病人的活动,减少肺塌陷及肺炎的发生率,缩短住院期间,减少急性胸腔外伤并发症。

结论

胸腔外伤造成的肋骨骨折除了疼痛,同时也可能面临生命危险,处理效果不佳会有後遗症。到大医院接受外伤团队专家的评估治疗,采取适当的治疗方式可以减缓呼吸的疼痛及避免更严重的并发症。

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