关于COVID-19的治疗,新冠肺炎的最新进展

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自2019年底,在中国大陆湖北省武汉市出现了不明原因肺炎的群聚现象,在许多实验室的合作下,终于确定其病原体为新型的冠状病毒,最早的三位病例报导已经发表于2020年1月的新英格兰医学期刊中。然而,因为病毒的高度传染力,及缺乏有效的控制方式,如疫苗或抗病毒药物等,造成疫情已散布世界各国。至2020年3月15日止,已有134国共超过十五万人感染新冠肺炎,其中全球已超过5,900人以上死亡,且趋势仍持续上升中,造成全球的公共卫生问题。因此,希望能藉由此医学知识的更新,能协助加速疫情的控制。

自2019年底,在中国大陆湖北省武汉市出现了不明原因肺炎的群聚现象,在许多实验室的合作下,终于确定其病原体为新型的冠状病毒。

自2019年底,在中国大陆湖北省武汉市出现了不明原因肺炎的群聚现象,在许多实验室的合作下,终于确定其病原体为新型的冠状病毒。

病原学特点

COVID-19的致病原称为SARS-CoV-2,为冠状病毒中的B型冠状病毒。与其他冠状病毒一般有包膜,直径60-140nm。其命名虽称呼为SARS-CoV-2,但是其基因特征和SARS-CoV或MERS-CoV均有相当程度之不同。依照目前研究显示,其基因亲缘分析与蝙蝠的冠状病毒较接近,其同源性可高达百分之九十五以上。以体外细胞进行病毒培养时,SARS-CoV-2约96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞中培养出现,而在其他的细胞株,如Vero E6和Huh-7细胞系中则约需时6天。

因为SARS-CoV-2的研究还有许多谜团正待厘清,因此,对其病毒的分析,许多都是来自于对SARS-CoV或MERS-CoV的研究。一般而言,冠状病毒对于紫外线和热都相当敏感,曝露在56度C的环境下超过三十分钟以上、乙醚、75%以上浓度的酒精,含氯的消毒剂等,都可以破坏表面的包膜造成杀死病毒。

流行病学特点

传染源:早期湖北省的疫情怀疑为动物造成的人畜共通传染病,但现在的流行病学分析,已证明此种病毒可以有效的人传人。因此,动物接触史或湖北的华南海鲜市场旅游史已不再是判断的关键。另外,虽然WHO认为无症状者传染机会较低,但是依据中国大陆地区及德国研究,目前认为无症状的感染者仍可能为传染源。

传播途径:经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间曝露于高浓度气溶胶(或称悬浮微粒,Aerosol)情况下,也可经由Aerosol传播。目前在感染者的的部分体液中,如粪便或尿液中也可分离出新型冠状病毒,但是否为活性病毒,或仅是已死亡的病毒基因,目前仍无定论,故无法判定是否可经由粪便或尿液传染。故除飞沫或接触传染外,仍须注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播的可能性。

易感族群:因此种病毒为全新出现,所有人类均无有效之抵抗力,因此所有人群均普遍易感。过去曾有报导认为儿童较不易感染,但后续报导均陆续发现有儿童、幼儿或是新生儿的感染报导。因此可能与初期文献均集中在重症及老龄患者有关。目前研究显示,成人及儿童的感染风险均相同,但越高龄的患者演变为重症的机会较高。因此,不分年龄均不可掉以轻心。

临床严重度分级

COVID-19新冠肺炎感染者,临床表现差异相当大。由轻症到极严重的呼吸衰竭都有可能。对轻症患者来说,仅需密切观察避免传染,但对于重症患者而言,除了呼吸器及有效的支持性治疗外,目前已有多种抗病毒药物组合在试验中。因此,适当的对病患的严重度分期有其必要。

基于目前的流行病学调查潜伏期1-14天,多为3-7天。以发烧、干咳、全身倦怠为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流鼻涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。

COVID-19新冠肺炎感染者轻、重症的介绍

轻型患者临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。

中度患者具有发烧、呼吸道等症状,影像学已可见肺炎表现。

重度患者的定义在成人及儿童不同。

成人符合下列任何一条:

●呼吸速率RR>30次/分。

●静止状态血氧饱和度SpO2<93%。

●动脉血氧分压(PaO)/给氧浓度(FiO2) P/Fratio<300mmHg。

●肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展超过50%者,按重度患者治疗。

儿童符合下列任何一条:

●出现气促现象:<2月龄,RR>60次/分;2-12月龄,RR>50次/分;1-5岁,RR>40次/分;5岁以上,RR>30次/分) 。

●静止状态下,血氧饱和度<92%。

●使用辅助肌呼吸、发疳现象、间歇性呼吸暂停。

●出现嗜睡、惊厥或意识不清等。

●拒食或喂养困难,有脱水现象。

极重度:符合以下情况之一者

●出现呼吸衰竭,且需使用呼吸器等。

●出现休克。

●合并其他器官功能衰竭需ICU治疗。

治疗

根据病情确定治疗场所

●疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的指定医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,避免交互传染

●重度或极重度病患有呼吸衰竭征兆时,应当尽早进行插管及收入ICU 治疗。

●一般治疗:大部份的病患仅需要支持性治疗。

卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量,注意水份及电解质平衡,维持内环境稳定。并于病程中密切监测生命征象、血氧饱合度等。

根据病情监测血液常规、尿液常规、CRP、生化指标(含肝功能,肾功能,心脏酵素指数等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。国外曾有研究指出,IL-6浓度上升与极重度病案有关,因此,若有能力可考虑监测IL-6指数。适当给予氧气治疗,如:鼻导管、氧气面罩,或经鼻高流量鼻导管等。但高流量鼻导管或非侵袭性正压呼吸器(BiPAP)因可能容易产生气雾有散布风险,故若血氧浓度快速恶化的病患应考虑提早进行气管内插管治疗。

抗病毒药物治疗

目前新闻上所报导的瑞德西韦(Remdesivir),是一种可抑制RNA病毒有效复制的药物,在体外试验中可有效抑制冠状病毒的复制。在MERS-CoV流行期,曾有小规模的使用于感染者中,有约75%的患者在使用过瑞德西韦后有临床改善。然而,对COVID-19的治疗效果目前仍在临床试验中,约于2020年4月可以有初步的结果。国内目前也有数家医院联合进行此种药物的临床试验中。

除了在临床试验中尚未上市的药物外,其实也有许多临床已经稳定在使用的抗病毒药物可以对SARS-CoV-2有可能的临床效果。在中国大陆的治疗经验上:

干扰素-alpha(成人每次500万U或相当剂量,加入灭菌注射用水2ml,每日2次雾化吸入)。

●Kaletra (快利佳,每颗含有Lopinavir/Ritonavir 200mg/50mg,大陆称为洛匹那韦/利托那韦),每次2粒,每日2次,疗程不超过10天,但需注意有无腹泻的副作用。

●Ribavirin雷巴威林,大陆称为利巴韦林,每次500mg,每日2-3次,但因单一使用效果不佳,需与干扰素或快利佳并用。

●chloroquine氯化奎宁:可使用于18岁-65岁成人。体重大于50公斤者,每次500mg、每日2次,疗程7天;体重小于50公斤者,第一、二天每次500mg、每日2次,第三至第七天每次500mg、每日1次)。

●Arbidol阿比多尔,目前国内无此种药物,原本开发为对抗A型及B型流感的药物,目前也被尝试于新冠肺炎COVID-19的治疗,成人200mg,每日3次,疗程不超过10天。

另外,使用中仍应注意每种药物的原始禁忌症。如快利佳会与许多肝脏代谢的药物有竞争性的交互作用,患有心脏疾病者禁用氯化奎宁等。此外,在临床应用中目前不建议同时应用3种及以上抗病毒药物,若病患出现不可耐受的副作用时,则应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数,尽可能选择对胎儿影响较小的药物,以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题,并知情告知。

结语

新型冠状病毒肺炎的出现,确实为全球公共卫生带来重大冲击。就湖北及义大利的经验看来,避免医疗系统的崩溃,在现有系统的有效支持下,仍可以将死亡率控制在1%以下。若造成大量病患涌入医疗系统,则死亡率可能高达5-10%。因此,除了药物治疗外,更重要的是阻绝疾病的散布,有效控制疫情,静待疫苗及临床试验及抗病毒药物的出现,是现有最佳的策略。

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